血尿,顾名思义就是尿里面带血。临床上将血尿分为镜下血尿和肉眼血尿。镜下血尿就是指肉眼看尿色清亮,但检测发现尿中带血。血尿是泌尿外科最常见的症状之一,原因可分为泌尿系统外的原因和泌尿系统本身的原因。泌尿系统外的原因常见于凝血功能障碍、溶血、药物中毒、严重过敏等情况;泌尿系统本身的原因常见于结石、肿瘤、感染或炎症等。 临床上尿隐血阳性或尿红细胞阳性都可以称为血尿。尿常规是临床中最常用的检查项目,其中一项检查指标为尿隐血,它是用干化学法检测,原理为血红蛋白或其破坏释放的游离血红蛋白均为亚铁血红素,它能催化过氧化物,使无色的邻甲联苯胺变蓝,其颜色深浅与红细胞的多少成比例。它的优点是简便、快捷,缺点是受干扰因素多,尿中含有对热不稳定酶、肌红蛋白或细菌、尿比重过低、尿pH值偏高,也可以造成干化学法检测红细胞假阳性现象出现。尿中有大量维生素C、还原型谷胱甘肽、硫代硫酸钠、安乃近时,可竞争性地抑制反应致使干化学法产生假阴性。而尿沉渣镜检只能检测未破坏的红细胞,这也是尿红细胞检查与尿隐血有时不一致的原因。尽管尿液干化学隐血阳性程度的增强,沉渣仪镜检RBC的阳性程度也逐渐增,此外普鲁卡因、碘化物X线照影剂等药物也可导尿隐血阳性而镜检无红细胞可能(假阳性),镜检血尿对协助临床早期诊断泌尿系统疾病有重要价值,现在尚无其他仪器来完全取代镜检尿液。显微镜检查的最大优点是有形成分经过离心沉淀后阳性检出率高,重复性好,是最经典、最直接、最经济的疾病诊断和健康评估的有效手段,是目前任何先进仪器所无法替代的。显微镜检测可以排除大多数的假阴性和假阳性反应,镜检时还可发现上皮细胞、管型、结晶等有形成分,是对尿液分析仪检测的一个很好的补充。两种检测方法联合应用,可以减少尿液检验误差,保证检验结果的准确性。 总之,尿隐血只是一个半定量的结果,只起过筛分析,不宜用于临床动态观察,必须进行沉渣仪镜检红细胞对照。如果持续尿隐血阳性,而镜检红细胞阴性的话,必须警惕其他疾病的存在如心梗、溶血性疾病等。
泌尿道感染是什么? 在AUA指南中,除非另有说明,泌尿道感染是指经尿培养证实的急性细菌性膀胱炎及其相关症状。这些泌尿道感染的患者通常表现出一些急性症状,包括排尿困难、尿急和尿频、血尿和新的或恶化的尿失禁。在这些症状中,排尿困难是一种高度特异性的症状,对年轻女性泌尿道感染的诊断准确率超过90%。 复发性单纯性尿路感染影响所有年龄、种族和民族的女性,这是一种非常普遍、治疗昂贵和繁重的疾病。大约60%的女性在她们的一生中会经历有症状的急性细菌性膀胱炎,这通常被称为泌尿道感染。令人惊讶的是,在全球泌尿道感染的每年治疗花费高达数十亿美元,甚至在美国每年达到约20亿美元。 那么,我们应该如何诊断女性的泌尿道感染呢? 首先,我们应该获得完整的患者病史,并进行盆腔检查。 其次,我们必须记录与先前症状发作相关的尿液培养阳性。 然后,当最初的尿液样本被怀疑有污染时,我们应该重复尿液研究。 最后,在治疗泌尿系感染之前,我们应该获得患者的尿液分析、尿培养结果以及每一次急性膀胱炎的敏感性,在等待尿培养结果过程中,我们也可以提供初始治疗来帮助我们诊断急性泌尿系感染的患者。 但是,在泌尿系感染的患者当中,有关专家不建议常规做膀胱镜检查以及上尿路成像。根据急性发作性尿路相关症状和体征时确定微生物,这是诊断泌尿道感染的基本要素。尿液分析的这些信息可能有助于评估病人的培养结果。然而,尿液分析几乎不能提高诊断的准确性。 此外,对于泌尿系感染但无症状的患者,我们不应该过度检测尿液,包括尿液培养。我们不应该治疗无症状但带有菌尿的患者,但孕妇或计划进行侵入性尿路检查者除外。 确诊后,我们应该如何进行治疗和预防? 它包括抗生素治疗、抗生素预防和非抗生素预防。在有症状性尿路感染的女性中,抗生素(呋喃妥因、甲氧苄啶-磺胺甲恶唑、磷霉素)治疗属于一线治疗,这种治疗方式依赖治疗当地有症状的泌尿系感染的女性患者的抗生素使用情况。我们常规对急性膀胱炎患者给予合理的短期抗生素治疗,一般不超过7天。然而,所有的抗生素都有风险,无论其类别如何,因此,抗生素的管理应该平衡症状的解决和减少复发的风险。与短期疗程相比,单剂量抗生素增加了短期(治疗后
膀胱癌是指发生在膀胱黏膜上的恶性肿瘤。是泌尿系统最常见的恶性肿瘤,也是全身十大常见肿瘤之一。占我国泌尿生殖系肿瘤发病率的第一位,而在西方其发病率仅次于前列腺癌,居第2位。2012年全国肿瘤登记地区膀胱癌的发病率为6.61/10万,列恶性肿瘤发病率的第9位。膀胱癌可发生于任何年龄,甚至于儿童。其发病率随年龄增长而增加,高发年龄50~70岁。男性膀胱癌发病率为女性的3~4倍。 膀胱尿路上皮癌分为非肌层浸润性尿路上皮癌(Nonmuscle Invasive Bladder Cancer NMIBC)和肌层浸润性尿路上皮癌。对于新诊断为膀胱癌的患者中有约70%为非肌层浸润性膀胱癌。对于非肌层浸润性膀胱癌患者多采用经尿道膀胱肿瘤电切术,研究发现约31%-78%的非肌层浸润性膀胱癌患者术后出现复发,约1%-45%的患者进展为肌层浸润性膀胱癌。所以术后常规用膀胱灌注治疗预防复发。常用灌注化疗药物包括丝裂霉素、吡柔比星、多柔比星、表柔比星、羟基喜树碱。美国泌尿协会(AUA)和欧亚联盟(EAU)的指南将膀胱癌划分为高危、中危、低危三个危险级别: 由于高危非肌层浸润性膀胱癌进展及复发几率较高,术后膀胱内卡介苗(BCG)灌注治疗是预防复发和进展的最常用方案。然而临床实践过程中我们发现,在接受BCG灌注治疗的非肌层浸润性膀胱癌患者中约有50%的患者对BCG灌注效果欠佳,我们称之为“卡介苗无应答”(BCG unresponsive), 除此之外。约70%接受BCG灌注治疗的患者出现局部或者全身的药物不良反应(包括发热、血尿、膀胱炎、膀胱刺激症及全身不适)。这使得患者对于规范接受BCG灌注治疗的依从性大打折扣,指南建议BCG治疗失败的患者接受根治性膀胱全切术(radical cystectomy RC),尽管接受RC手术多数能够取得较好的疗效,但是接受RC手术患者出现术后并发症的概率为19%-64%,约1%-8%的患者死于RC手术。此外,由于接受RC手术后患者的生活质量明显下降,也让很大一部分患者不会选择RC手术。所以寻求新的治疗方法对于这类患者显得尤为重要。 下面就介绍一下目前研究中的对卡介苗不应答的非肌肉侵袭性膀胱癌患者可用的免疫治疗方法以及研究中潜在靶向药物和基于免疫治疗的联合方案。 1、 卡介苗无应答非肌层浸润性膀胱癌的非免疫治疗 对于希望保留膀胱或者不适合行RC手术的患者,传统的单一或联合化疗方案进行了Ⅱ期临床试验,大多数没有得到FDA的批准。戊柔比星是一种脂溶性、半合成的阿霉素类似物,也是是FDA唯一批准的用于卡介苗难治性CIS患者的药物。然而进行Ⅲ期临床试验的研究表明,接受戊柔比星化疗的患者中只有18%的患者对戊柔比星是完全应答的,并且两年内仅有4%的患者保持无疾病状态。 许多研究评估了吉西他滨用于非肌层浸润性膀胱癌的灌注治疗,包括高危膀胱癌患者以及BCG无应答患者。尽管结果因患者和肿瘤特征、剂量和疗程的差异而显得说服力不足。但是一项研究表明58名接受2两个疗程BCG治疗后复发的患者,在接受3个月吉西他滨诱导治疗以及1年的维持治疗后,有47%的患者对吉西他滨完全应答。有21%患者2年内没有复发。45例NMIBC患者,包括41例卡介苗失败患者,在开始诱导24个月后,34%的患者接受吉西他滨联合多西他赛序贯治疗取得成功。此外,有研究发现吉西他滨和丝裂霉素C序贯膀胱化疗可能也是卡介苗难治性NMIBC可行的治疗方案 细胞毒性药物如oportuzumab monatox和BC-819应用于膀胱癌治疗研究中。Oportuzumab monatox是新一代抗体药物。其作用是通过靶定肿瘤细胞来帮助杀伤肿瘤细胞。BC-819是一种应用于膀胱内的基因治疗药物,它包括一个DNA质粒结构,特异性地向表达转录因子H19的膀胱内恶性细胞传递致命的白喉毒素。此外一项正在进行的3期非对照试验的初步结果表明,对于卡介苗无应答的NMIBC患者,Oportuzumab monatox表现出良好的耐受性以及较高的活性。最后,放化疗(放疗和同步化疗的结合方式)可能是NMIBC的另一种保留治疗选择 2、 卡介苗无应答非肌层浸润性膀胱癌的免疫治疗 在NMIBC患者中应用免疫治疗是有生物学和临床基础的。卡介苗在NMIBC中成功应用证明了免疫治疗对这些患者的有效性,并推动研究其他免疫治疗策略以克服卡介苗耐药性。 传统免疫治疗策略,包括重复膀胱内卡介苗治疗、卡介苗+干扰素-a 溴匹立明、血蓝蛋白和MCNA(分枝杆菌细胞壁-DNA复合物),疗效欠佳。 众所周知,基因组和表观遗传的改变是膀胱癌发生的机制,许多改变被认为提供了可能引起强效抗肿瘤免疫反应的新抗原。高级别NMIBC与肌层浸润性和转移性膀胱癌有许多相同的基因组改变。30%的高级别NMIBC存在DNA损伤修复基因改变(如ERCC2、ATM、ATR、BRCA1/2、POLE),与DNA损伤修复基因完整的高级别NMIBC相比,其突变发生率更高(p
1、 尿管拔除后,患者应坐位排尿,排尿时学会首先松弛盆底肌肉,然后再增加腹压使尿液流出。排尿间隔为白天每2小时一次,夜里每3小时一次(当膀胱容量慢慢增加后再慢慢增加间隔); 2、 括约肌的锻炼方法:将手指伸入肛门内(类似直肠指检),嘱患者用力夹住手指约6秒,然后放松。重复该动作10次为一组,每天锻炼至少10组;同时患者在生活中快速改变体位时(如站立、坐下),也应该练习该动作(降低腹压明显变化时尿失禁几率); 3、 学会挤出停留在球部尿道(大概位置在会阴处)的尿液,以避免正常排尿后仍有尿液漏出;具体方法为排尿后用手指从会阴处开始挤压尿道向前直至尿道外口; 4、 确保拔除尿管后的排尿不会形成残余尿(通过超声或者导尿法测定),若有明显残余尿,需要寻找原因并解决(如感染、排尿过程不会松弛盆底肌或合理使用腹压、梗阻、狭窄等); 5、 术后的泌尿系感染必须得到控制; 6、 回肠原位膀胱术后的患者,应适当增加盐的摄入量以避免出现失盐综合征,并定期监测体重; 7、 每天多饮水大于1500ml,回肠原位膀胱术后的患者应补充碳酸氢钠(2-6g/天); 8、 当出现乏力、精神不振、食欲下降、上腹部不适、胃部烧灼感、呕吐时,提要警惕代谢性酸中毒(碱剩余保持在+2最佳),肾功能不全; 9、 当患者代谢状态稳定并实现2小时不漏尿后,开始适当延长排尿间隔在3-4小时,新膀胱功能容量要求达到500ml。此时需要适当慢慢利用新膀胱内压力扩张其容量(在开始出现滴尿时不要急于排尿); 10、新膀胱的直径越大,其充盈后的压力越低,尿控效果越好(特别是夜间),新膀胱容量偏小的患者容易出现尿失禁(特别是夜间); 11、术后本体的膀胱与神经系统的反馈机制已不存在,入睡后不会被尿意促醒,因此入睡后需要定时排尿,早期3小时一次,后期4-5小时一次。
泌尿系感染是女性最常见的细菌感染,估计每年约540万人次的健康门诊就诊量和230万人次的急诊室就诊量(美国2016年资料)。对于女性来说,终身发生泌尿系感染的几率超过50%。绝大部分女性泌尿系感染是门诊治疗,但有16.7%的患者需要住院。 菌尿的定义为连续两次中段尿尿检中细菌数量大于105 /ml。泌尿系感染指有症状的泌尿系统感染涉及尿道,膀胱,输尿管和肾脏。下尿路感染(膀胱,尿道)主要指膀胱炎,上尿路感染主要指肾盂肾炎。 绝大部分泌尿系感染是非复杂性的,不会进展为严重的感染。然而,当病人存在妊娠,肾功能不全,服用免疫抑制药物,泌尿系梗阻时就可能导致复杂性泌尿系感染的发生。 复发性泌尿系感染是在菌尿和前次泌尿系感染消失后的感染,一般指六个月内或一年内发生三次以上的泌尿系感染。复发性泌尿系感染分两种情况:复发和重新感染。复发指在两周时间内同一种细菌导致的泌尿系感染,重新感染指经过前次的治疗后在两周后出现的泌尿系感染,病原菌可以相同也可以不同。另外也要鉴别复发性和抵抗性泌尿系感染。抵抗性泌尿系感染指在7到14天的合适抗生素治疗后菌尿仍不缓解。 复发性泌尿系感染的高危因素 停经前的女性:lewis非分泌性血型, 先天性泌尿系畸形, 泌尿系梗阻, 泌尿系感染病史或母亲有 避孕物质的使用 停经后的女性:泌尿系感染病史, 导尿管使用, 身体机能下降, 膀胱不完全的排空 萎缩性阴道炎, 膀胱膨出, 尿失禁 还有一些尚未证实的因素包括非棉内裤,体重指数,性病,泡沫浴,咖啡因摄入,性交后排尿习惯等。 症状:尿频,尿急,尿痛,血尿。 治疗 不论是否为复发性,泌尿系感染中大肠埃希菌是最常见的致病菌(大约80%)。在复发性泌尿系感染中其他可能的致病菌为克雷伯菌,肠球菌,变形杆菌,枸橼酸杆菌。一般情况下,复发性泌尿系感染的致病菌与前次感染一致,因此可以采用之前有效的药物进行治疗。尽管推荐仍然是TMP-SMX(160mg/800mg 一天两次,三天),呋喃妥因(100mg 一天两次,五天),磷霉素(3g 单次剂量),耐药菌比例逐步增加。喹诺酮类药物(如左氧氟沙星、莫西沙星等 疗程三天)仅建议用于上述药物不可用的前提下。氨苄青霉素或阿莫西林不建议使用(抗菌效果不佳且容易导致耐药性)。 对于药物治疗时间,3-5天比较合适,但对于反复复发的患者建议尿培养及7-10天治疗,同时需要超声或CT检查排除腹部,盆腔的问题。千万不要吃一次或者一天抗生素,症状缓解就中断,这样很容易造成慢性感染和耐药性的出现,这也是反复复发的一个重要因素 预防性使用抗生素可以减少复发性泌尿系感染达95%。这种方式推荐给六个月内出现两次以上的泌尿系感染或一年内出现三次以上,持续时间可以是六到二十四个月。与房事有关的泌尿系感染可以在房事二小时内服用。有些非药物处理可能对复发性感染有些如蔓越莓食用,乳酸菌,绝经后女性阴道食用雌激素,乌洛托品药物,D-甘露糖。当然,健康的生活方式是治疗的基础包括多饮水,不憋尿,适当运动等。 预防性使用疗法 TMP-SMX 40mg/200mg 一天一次或 一周三次 呋喃妥因 50-100mg 每天 头孢氨苄 125-250mg 每天 磷霉素 3g 每十天